LA CHIRURGIA MAXILLO FACCIALE
NELLE SINDROMI DELLE APNEE OSTRUTTIVE DEL SONNO

La presenza di diversi medici ognuno specialista nel proprio settore di competenza è condizione necessaria nell’ approccio alla corretta diagnosi e terapia della Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno.

Tra le varie discipline coinvolte è presente la Chirurgia Maxillo Facciale che trova la sua indicazione come modalità terapeutica nelle Sindromi delle Apnee Ostruttive di grado severo nei pazienti che non tollerano o non aderiscono alla terapia con la CPAP (ventilazione meccanica assistita).

La scelta di ricorrere a questa chirurgia deve essere ponderata essendo una chirurgia impegnativa non scevra da rischi chirurgici; nel 95% dei casi risulta comunque essere una terapia risolutiva della eventuale problematica in quanto il paziente ad intervento avvenuto non dovrà usare mai più la CPAP né alcun dispositivo di avanzamento mandibolare di tipo odontoiatrico.

Diversi sono i possibili interventi della chirurgia maxillo facciale :

  • l’ avanzamento del mento,
  • l’ avanzamento della mandibola,
  • l’ avanzamento bimascellare,
  • l’ avanzamento bimascellare più il mento.

Il trattamento più efficace risulta essere l’avanzamento bimascellare.

La fase diagnostica di studio del caso tramite indagini radiografiche tradizionali e in 3D, esame clinico del paziente, studio dei modelli delle arcate dentali e fotografie deve essere molto accurata, in quanto la chirurgia in questi pazienti prevede un’ avanzamento maxillo mandibolare , intervento delicato non esente da rischi importanti come la possibilità di danni neurogeni ad alcuni nervi facciali per lo più transitori ma talora anche permanenti, ed inoltre la consapevolezza di una nuova estetica del volto che può essere migliorativa ma talvolta non sempre facile da accettare, anche le aspettative migliorative della problematica apnoica possono non sempre essere predicibili, pertanto il paziente, prima di accettare la terapia, deve sempre essere ben informato su tutto l’ iter diagnostico e chirurgico in modo tale che le proprie forti motivazioni lo portino ad accettare questa terapia chirurgica.

Le prime pubblicazioni comportanti dati su questa tecnica applicata alla Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno compaiono negli anni 80 e dal 2010 l’Associazione Americana di Medicina del Sonno indica l’ avanzamento maxillo mandibolare come possibile scelta terapeutica nelle OSAS di grado severo non tolleranti o non aderenti la CPAP.

Il decorso post operatorio prevede :

  • la nutrizione per os immediata,
  • l’ospedalizzazione per circa tre giorni,
  • l’ astensione dal lavoro per venti giorni,
  • la nutrizione con cibi morbidi per circa quaranta giorni.

La percentuale di pazienti soddisfatti a distanza di tempo dall’ intervento risulta essere del 93%.

LA TERAPIA CON I MAD
NELLA SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE DEL SONNO

Tra le varie figure del team multidisciplinare che si occupano della Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (OSAS nell’ acronimo inglese) rientra anche quella dell’odontoiatra. Durante l’ iter diagnostico per accertare l’ apnea ostruttiva è la visita otorinolaringoiatrica che dirà se sono presenti le condizioni anatomo-cliniche per poter beneficiare dell’aiuto di un dispositivo di avanzamento mandibolare conosciuto col termine anglofono di MAD.

Si tratta di un dispositivo orale notturno che trattiene la mandibola in posizione avanzata impedendo alla lingua di “chiudere” la via aerea appoggiandosi alla parete del faringe.
Le Linee guida Italiane recepite dal Ministero della Salute nel febbraio 2015 indicano come possibile scelta l’uso dei dispositivi orali nel caso di russamento semplice, OSAS di tipo lieve o moderata in alternativa a CPAP o chirurgia, ed OSAS grave solo in caso di intolleranza o rifiuto della CPAP o della chirurgia.

Possono inoltre essere usati anche in terapia combinata in associazione con la CPAP, con gli interventi chirurgici ORL, con la terapia posizionale, con la chirurgia bariatrica, con le terapie per la perdita di peso, con le terapie mediche; ed ancora in pazienti che usano la CPAP come alternativa quando questa non può essere usata (viaggi, campeggio, congestione nasale).

Vi sono in commercio circa 80 tipi di dispositivi orali , alcuni ormai in disuso come i protrusori linguali, ed altri poco usati come i monoblocchi; i più innovativi e performanti sono i MAD regolabili ed è per questo che il dispositivo deve essere prescritto e costruito da un dentista qualificato ed esperto in Medicina del Sonno. Deve essere fabbricato usando impronte individuali , essere personale, titolabile, modificabile e deve avere certificazione e garanzia.
Il dentista deve accertarsi tramite attento esame clinico radiografico, fotografie ed impronte personali che il paziente possa trarre beneficio dal dispositivo.

Deve inoltre impostare un piano di follow-up così da ottenere sempre il massimo funzionamento del MAD, controllando e gestendo anche eventuali effetti collaterali che possono presentarsi a breve e lungo termine e che devono essere messi a conoscenza ed accettati dal paziente. Numerosi sono i lavori scientifici che dimostrano l’ efficacia a lungo termine, l’aderenza e l’accettabilità di questa terapia.

I dati pubblicati affermano che il 76% dei pazienti usano il loro MAD dopo 1 anno, il 62% lo utilizzano dopo 4 anni, e l’aderenza è del 90% (uso di 4 notti per settimana).
Il MAD è risultato efficace nel miglioramento della sonnolenza soggettiva e degli indici obiettivi rispetto ai controlli delle polisonnografie, nella riduzione modesta della pressione arteriosa sia diurna che notturna , effetto utile per ridurre le conseguenze cardio e cerebrovascolari ,del russamento, della sonnolenza diurna della qualità della vita.

In conclusione la figura dell’ odontoiatra nella Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno trova la sua collocazione nell’ottica dell’ approccio che deve essere quello di un team multidisciplinare di specialisti che ha la necessità di individuare la migliore soluzione terapeutica per ogni singolo paziente.